PERNYATAAN  KESANGGUPAN  MENGAJAR

Bismillaahirrahmaanirrahiim
	
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama				: _____________________________________
NIP				: _____________________________________
Pangkat/Golongan/Ruang	: _____________________________________
Jabatan				: _____________________________________
Alamat				: _____________________________________
			  	  _____________________________________
				
Menyatakan BERSEDIA DAN SANGGUP menjadi dosen pengampu pada 

Prodi/Fakultas		: ______________/SAINTEK
Semester		: Gasal / Genap
Tahun Akademik	: ______ / ______

Untuk MATAKULIAH dengan JADWAL TETAP sebagaimana tersebut dalam tabel di bawah ini dan tidak akan melakukan penggantian jadwal di kemudian hari.

No.	Kode MK	Matakuliah	Jurusan	sks	Hari	Pukul	

							

							
Jumlah		-	-	

Demikian pernyataan ini saya sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, _______________
Dosen ybs,

(________________________)
  NIP. __________________