DAFTAR PERUBAHAN NILAI AKHIR

Semester Ganjil/ Genap *  Tahun Akademik ..…/ ..…

Matakuliah	:
Dosen	:

No	NIM	Nama Mahasiswa	Kelas	Nilai	
				Semula	Perubahan	

						

						

						

Diajukan oleh :	Disetujui oleh :	Diketahui oleh :	
Dosen Pengampu	Ketua Jurusan/Program Studi	Kepala Bagian Tata Usaha 	

			
Tanggal :	Tanggal :	Tanggal :	

Catatan :
1.	Dilampiri lembar jawaban yang dikeluhkan mahasiswa
2.	* Coret yang tidak perlu